冠心病流行现状、分型及治疗原则

• 流行现状
  • 以冠心病为主的心血管疾病发病趋势逐年增高
  • 冠心病死亡率逐年上升，农村超城市
• 冠心病分型
  • 慢性冠脉综合征
    • 稳定性心绞痛
    • 缺血性心肌病
    • ACS后稳定阶段
  • 非ST段抬高型急性冠脉综合征
    • 非ST段抬高型心肌梗死
    • 不稳定型心绞痛
  • ST段抬高型心肌梗死
• 冠心病治疗原则
  • CCS：缓解症状，预防心血管事件
  • NSTE - ACS：减轻症状，延缓发展
  • STEMI：恢复灌注，挽救心肌

冠心病药物治疗细则

辅酶I（ $\mathrm {NAD}^{+}$ ）

• 作用机制：激活去乙酰化酶Sirtuins ，抑制心肌等蛋白过度乙酰化、炎症及氧化应激损伤，改善线粒体和细胞代谢功能及冠状动脉微循环，减轻心肌缺血再灌注损伤
• 适应症：冠心病，改善胸闷、心绞痛等症状
• 用法：静脉滴注50mg/d，7天，改善心力衰竭患者指标及生活质量

抗缺血药物

• 联用建议：有症状冠心病患者在改善预后药物基础上联用至少1种抗缺血药物，遵循个体化原则
• 常用药物及建议
  • $\beta$ 受体阻滞剂：无禁忌时作为CCS初始抗缺血治疗；适应症：治疗心绞痛等；禁忌症：心源性休克等；使用方法：见《县域高血压指南》；不良反应：心动过缓等；注意事项：小剂量滴定
  • CCB：单药治疗不佳或不耐受者联合或改用，非二氢吡啶类CCB用于特定情况；适应症：治疗冠心病；禁忌症：重度主动脉瓣狭窄等；使用方法：见《县域高血压指南》；不良反应：血管扩张反应等；注意事项：与β阻滞剂合用风险
  • 长效硝酸酯类药物：二线治疗选择；适应症：缓解或预防心绞痛；禁忌症：右心室梗死等；使用方法：见表2；不良反应：血管扩张表现；注意事项：含服，监测血压
  • 硝酸甘油：舌下含服即刻缓解心绞痛
  • 尼可地尔：二线治疗，控制顽固性心绞痛；适应症：治疗预防心绞痛；禁忌症：严重肝肾功能障碍等；使用方法：口服，每次5mg，tid；不良反应：头痛、头晕等；注意事项：重症慎用
  • 伊伐布雷定：适应症：特定窦性心律患者；禁忌症：静息心率<70次/分等；使用方法：起始剂量每次5mg，bid；不良反应：光幻视等；注意事项：监测心率
  • 变异型心绞痛：首选口服CCB，欠佳时加硝酸酯类，避免用 $\beta$ 受体阻滞剂

抗血小板药物

环氧合酶抑制剂

• 作用机制：抑制血小板COX - 1，抑制血栓烷 $\mathrm {A}_{2}$ 合成，抑制血小板黏附聚集
• 常用药物：阿司匹林、吲哚布芬
• 适应症：冠心病二级预防，预防血栓形成，吲哚布芬适用于特定患者
• 禁忌症：对水杨酸过敏等情况
• 不良反应：胃肠道反应等
• 注意事项：肾功能不全等患者需谨慎

$\mathrm {P}2\mathrm {Y}_{12}$ 受体抑制剂

• 作用机制：干扰ADP介导的血小板聚集
• 常用药物：氯吡格雷、替格瑞洛
• 适应症：慢性稳定型心绞痛及预防NSTE - ACS血栓形成
• 禁忌症：严重肝功能损害等
• 不良反应：出血等
• 注意事项：有出血倾向等患者慎用

合理用药

• CCS患者：长期单药抗血小板治疗为二级预防基石，高风险用吲哚布芬
• ACS或接受PCI患者：早期、足量双联抗血小板治疗
• 综合考虑：结合缺血与出血风险评估决定方案

调脂药物

• 风险分层：ASCVD患者均为高危，进一步分层决定调脂治疗
• 治疗靶点：LDL - C是首要干预靶点
• 治疗策略：联合生活方式和药物治疗，他汀类是基石，联合其他药物是趋势

RAAS抑制剂

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

• 作用机制：抑制AngI转变为AngII，抑制缓激肽降解
• 适应症：CCS、NSTE - ACS、STEMI患者，改善预后
• 禁忌症：妊娠高血压等
• 不良反应：干咳等
• 注意事项：肾功能不全者特殊用药

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

• 作用机制：拮抗AngII与AT1受体结合
• 适应症：同ACEI
• 禁忌症：同ACEI
• 不良反应：安全性好，偶见皮疹等
• 注意事项：肾功能损害患者有特殊要求

醛固酮受体拮抗剂

• 作用机制：与醛固酮依赖性钠 - 钾交换体受体竞争性结合
• 适应症：特定STEMI及冠心病患者
• 禁忌症：高钾血症等
• 不良反应：高钾血症等
• 注意事项：个体化给药，监测血钾

合理用药

• 强适应症患者：首选ACEI，不耐受选ARB
• 特殊患者：联合醛固酮受体拮抗剂，监测血钾及肾功能

抗凝药物

• CCS合并房颤患者：联合抗血小板及DOAC改善卒中风险，高出血风险用PPI
• ACS患者：急性期和围术期重要治疗，按情况决定治疗时长

镇痛药物

• 适用情况：剧烈胸痛患者及时镇痛、镇静
• 注意事项：吗啡有不良反应，ACS患者谨慎选择

溶栓药物

• 再灌注治疗重要性：挽救濒死心肌、缩小心梗范围、减轻心肌重塑，与预后相关
• 时间要求：首诊10min内获取心电图，明确诊断后尽快血运重建
• 药物分类
  • 特异性纤溶酶原激活剂：血管再通率高、全身影响小、出血风险低，适合院前溶栓
  • 非特异性纤溶酶原激活剂：溶栓再通率低、全身影响大、出血风险高，不建议常规应用
• 治疗策略
  • 120min内可转至有PCI资质医院并完成介入治疗：首选介入干预
  • 无法在120min内完成直接PCI：首选溶栓，10min内给药
• 常用药物用法及推荐级别
  • 特异性纤溶酶原激活剂
    • 尿激酶原：静脉肝素化后，20mg 3min内静注，30mg 30min内静滴，优先推荐
    • 瑞替普酶：静脉肝素化后，18mg静注（＞2min），30min后重复，优先推荐
    • 替奈普酶：静脉肝素化后，16mg稀释后5 - 10s内静注，优先推荐
    • 阿替普酶：静脉肝素化后，标准或半剂量给药，优先推荐
    • 重组葡激酶：静脉肝素化后，标准或半剂量给药，优先推荐
  • 非特异性纤溶酶原激活剂
    • 尿激酶：150万U或2.2万U/kg 30min内静滴，不推荐

冠心病的综合因素管理

生活方式管理

• 吸烟：询问吸烟史，宣教危害，协助戒烟，避免二手烟
• 运动：结合病情指导适度、规律运动，CCS患者每日30min，每周不少于3天
• 肥胖：控制体重，BMI≥28kg/m²、腹型肥胖为危险因素
• 其他习惯：避免过饱、劳累，减轻精神负担，保证睡眠
• 心脏康复：病情稳定者尽早启动综合康复，制定个体化方案，鼓励居家康复

冠心病合并症及并发症监测与管理

• 冠心病监测与管理
  • 评估控制情况、心功能及再发风险
  • 用CT - FFR进行危险分层，指导诊疗
  • 调整抗缺血、抗心衰药物
  • 合并心衰者实施GDMT综合管理
• 血压监测与管理：居家自测，控制血压＜130/80mmHg，老年患者适当放宽
• 血糖监测与管理
  • 筛查糖尿病
  • 2型糖尿病患者控制血糖、糖化血红蛋白，特殊情况个体化
• 血脂监测与管理：危险分层，制定目标，调整调脂治疗
• 并发症监测与管理
  • 改善心脏缺血缓解并发症
  • 急性发作或治疗欠佳时对症支持
• 潜在合并症及药物安全性监测
  • 监测其他合并症
  • 监测药物相互作用及不良反应
  • 规律监测生化指标并调整

县域冠心病管理的合理路径

• 县域分级诊疗：规范各层机构职责，提高诊疗水平，优化资源利用

小结

• 《指南》意义：提升基层诊疗规范性与服务能力，改善患者预后，推动心血管防控事业